Thai Safe Surgery

ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศรีษะ

ปัญหา	ข้อผิดพลาด	การแก้ไข
1. มีประวัติสลบ	ปล่อยกลับบ้าน	ซักประวัติและAdmit observe 24 ชั่วโมง
2. บริเวณหนังศีรษะฟกช้ำ,บวมโน	ไม่ตรวจให้ละเอียด,ไม่ได้คลำบริเวณศีรษะให้ดี	ตรวจดูให้ครบถ้วนและบันทึกให้ชัดเจนว่ามี scalp contusion,hematoma บริเวณใด ขนาดใหญ่เพียงใด
3. เลือดออกจากหนังศีรษะ	ใช้วิธีพันผ้าที่ศีรษะโดยไม่เย็บแผล ทำให้เสียเลือดมากและshock	ควรหยุดเลือดออกด้วยการเย็บแผลหลังจากตรวจดูและคลำก้นแผลแล้ว
4. compound depressed fracture skull with bleeding from scalp and shock	ไม่ เย็บแผลเพื่อหยุดเลือดออกในระหว่างรอการส่งตัว	ควรเย็บแผลเพื่อหยุดเลือดออกไว้ก่อนจะ shock
5. บาดแผลที่หนังศีรษะมีสิ่งแปลกปลอมตกค้าง	มีเศษผม,หิน,กรวด,ทราย เศษแก้วค้างคาหลังเย็บแล้ว	ควรเอาออกให้หมดโดยละเอียด
6. แผลฉีกขาดหนังศีรษะถลกเปิดเป็นแผ่น(avulsion flap)	ใช้วิธีพันผ้าที่ศีรษะโดยไม่เย็บแผลทำให้เสียเลือดมากและshock	ควรเย็บแผลบริเวณบริเวณที่มีเลือดออก ก่อนพันผ้า
7. แผลลึกเห็นกะโหลกศีรษะสงสัยมีกะโหลกแตกร่วมด้วยแล้ว Referเลย	ไม่คลำดูก่อนว่ามีกะโหลกแตกร่วมด้วยหรือไม่ รีบ Refer พันผ้าไม่เย็บแผลจะBleed และShock ขณะรอส่งตัวและรอแพทย์ Neuro	คลำดู ไม่มีกะโหลกแตกก็ทำแผลให้ดีแล้วเย็บได้เลย โดยไม่ต้องRefer (ยกเว้น severe flap laceration เย็บรอบ ๆ จุดที่มีเลือดออกก่อนพันผ้า แล้วจึง Admit มิฉะนั้นจะ shock ระหว่างรอ consult)
8. เนื้อสมองไหลออกจากแผล	ไม่คลำดูว่ามีรอยกะโหลกแตกซ่อนอยู่ในแผลหรือไม่	ตรวจยกหนังศีรษะขึ้นมาดูและคลำอาจพบ Depressed fracture ซึ่งมี เยื่อหุ้มสมองฉีกขาดและเนื้อสมองไหล
9. เนื้อสมองไหลจากหู	ไม่ดูให้ดีนึกว่าไขมันปนเลือด	ดูให้ดี เพราะจะแข็งกว่า และยืดหยุ่น มักจะสัมพันธ์กับ Fracture base of skull

ปัญหา	ข้อผิดพลาด	การแก้ไข
10. pupil dilate ขณะที่ conscious ยังดี (GCS=15)	นึกว่ามี Brain Herniation รีบ Refer ทั้ง ๆ ที่คนไข้ก็พูดรู้เรื่องดีตลอด	ไม่มีอะไร เพียงแต่อาจจะเป็น Direct trauma บริเวณ Eyeball หรือ optic nerve injury เท่านั้น
11. pupil โตค่อยปรึกษาแพทย์ระหว่าง Observe	มักเขียนใน order เมื่อ Admit	ไม่ควรสั่งเช่นนั้นเพราะ pupil โต เมื่อขณะ Observe มักจะสายไปแล้วเสมอ ให้ดู Three baseline คือ Vital signs,GCS และ Brief Neurological Examination
12. ปวดศีรษะ อาเจียน กินยังไม่ค่อยได้ แต่ผู้ป่วยยังรู้สึกตัวดี GCS=15 ก็ยังคงให้ Observe อาการต่อไป จน 1 วันผ่านไป 2 วันผ่านไป จน pupil dilated GCS=8	มักเข้าใจว่าคนไข้ที่ GCS=15 ไม่มีความจำเป็นต้องส่ง CT Brain โดยไม่ได้สนใจดู Vital signs,ไม่มี neurological examination และประเมินปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ	โปรดศึกษาแนวทางการดูแลผู้บาดเจ็บที่ศีรษะซึ่งต้องซักประวัติ ตรวจร่างกายเพื่อประเมินความเสี่ยงด้วยโดยเฉพาะกลุ่ม mild head injury ซึ่งมีโอกาสพลาดสูงเพราะอาการยังไม่แสดงในระยะแรก
13. ผู้สูงอายุลื่นล้มหัวแตกมาเย็บแผลที่ห้องฉุกเฉิน แล้วกลับบ้านไปกลับมา OPD วันถัดมาว่าปวดหัวไม่หาย แพทย์สั่งยา paracetamal กับ dimenhydramine อีก 1 สัปดาห์ ยังไม่หายมาใหม่ก็ได้ยาอีก สุดท้ายย้ายไปตรวจ รพ.อื่น CT Brain เป็น Subdural hematoma	ไม่รู้ว่าเป็นอะไรให้ยาคนไข้กลับไปกิน แต่ก็ไม่หายสักที	ผู้สูงอายุมากกว่า 60 ปี ที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง(ดูรายละเอียดในแนวทาง)ในกรณีนี้คือมีอาการปวดศีรษะมาก ไม่หาย เป็นข้อบ่งชี้ต้องส่ง CT Brain ผู้สูงอายุปวดหัวเป็น ๆ หาย ๆ มีประวัติบาดเจ็บเล็ก ๆ น้อย ๆ ที่ศีรษะ ให้สงสัย Chronic subdural hematoma พบบ่อย บางทีนึกว่าปวดหัวจากโรคความดันโลหิตสูงที่เป็นอยู่ แต่ไม่ใช่ ซึ่งโรคนี้ผ่าตัดง่าย หายขาด และ Dramatic response เพราะฉะนั้นให้ CT Brain เสมอ
14. มี Fracture skull ที่ Temporal หรือ Occipital แต่ conscious ดี	มักไม่เห็นรอย fracture ให้คนไข้กลับบ้าน กลับมาอีกที pupil dilated ต้อง Refer บางรายไปตายที่บ้าน บางรายก็มาตายที่ห้องฉุกเฉินไม่ทันได้ Refer	ขาดความชำนาญในการดูฟิล์ม และถ้าพบว่ามีควร CT Brain ทันทีไม่ควร Observe นานเกินไป เพราะว่าถ้า Herniate จะเกิดขึ้นทันที จน Refer ไม่ทัน,ไม่ควรให้กลับบ้านเด็ดขาด

15. Observe ที่ ward ตอนหัวค่ำดี พอเช้า Coma หรือ Dead (Talk and Die ) In one night WHY?	มักประมาทเพราะเห็นว่าคนไข้ conscious ดี, ไม่ Investigate อะไรเลย ไม่มีการตรวจ neurological examination ความถี่ในการตรวจไม่เพียงพอที่จะให้ Early Detection Neurological Deterioration	-ควรสันนิษฐานประมาณการบาดเจ็บให้ชัดเจน โดยสังเกตร่องรอยหนังศีรษะบริเวณขมับและท้ายทอย อย่างน้อย film skull ก็บอกอะไรกับเราได้มากเพราะว่าถ้ามี fracture จะเสี่ยงต่อการมี Epidural hematoma อย่างมากและ Herniate และตายเร็วโดยที่เราช่วยไม่ทัน โดยเฉพาะ Temporal และ Occipital สำหรับคนไข้ moderate-severe Head injury GCS 12-3 มักจะส่ง CT Brain อยู่แล้วจึงมักจะพบก่อนเสมอ -มีแบบฟอร์มการบันทึกซึ่งจะช่วยให้ทำงานได้ง่ายขึ้น ไม่หลงลืม และสามารถส่งต่อข้อมูลให้กันอย่างถูกต้อง ครบถ้วน -มีแนวทางการปฏิบัติที่ชัดเจนและเหมาะสมทั้งที่ห้องฉุกเฉินและที่หอผู้ป่วย -ทำตามมาตราฐานการสังเกตุอาการที่วางแนวทางไว้ -จัดทำจัดหาสื่อการสอนเพื่อพัฒนาบุคคลากรให้มีความสามารถในการประเมินผู้บาดเจ็บได้อย่างมีประสิทธิภาพ
16. เมา หรือสมองกระทบกระเทือนรุนแรงกันแน่ หรือมี Intracranial Hematoma และกำลัง Herniate ? ( ใกล้ตายแน่นอน )	คนไข้บาดเจ็บที่ศีรษะไม่ว่าหนักหรือเบา คืออาจได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรง แต่มีกลิ่นเหล้า หรือรู้ตัวมา แต่ต่อมาเอะอะโวยวาย มักคิดว่าคนไข้เมาแต่ไม่นานก็ Dead หรือ pupil dilated fixed GCS=3	ควรคิดไว้ก่อนว่า คนไข้เมาแล้วดิ้นเอะอะโวยวาย มี? หรืออาจเป็นได้ว่า มี - Diffuse primary brain injury - Massive Hematoma (Epidural/Subdural) - Brain contusion and laceration(พบบ่อยบริเวณFrontal and Temporal) ควร CT Brain ก่อนเสมอ

เมา หรือ สมองกระทบกระเทือนรุนแรงกันแน่		ควรมีระดับ แอลกอฮอล์ในกระแสเลือดมากกว่า 200 mg% จึงมีผลต่อการตรวจ GCS และสภาพเช่นนี้ เป็นอยู่ ไม่เกิน 6 ชม.ฉะนั้นผู้ป่วยที่มี GCS 13, 14 ให้ระวังพยาธิสภาพ ในสมองให้มาก ถ้าสังเกตอาการ 3 ชั่วโมงแล้วยังไม่เปลี่ยนแปลงดีขึ้น ควรส่ง CT Brain เลย ไม่ควรรอสังเกตต่อไปอีก ไม่ควรสั่งสังเกตอาการไว้ตลอดคืน แล้วค่อยมาประเมินอาการอีกครั้งในตอนเช้า จะเกิดอุบัติการณ์ผู้ป่วยมี Herniation แล้วทั้ง ๆ ที่สังเกตอาการในโรงพยาบาล
17. Severe Head injury กับ Airway	พยายามที่จะใส่ Endotracheal Tube ที่ ER ผู้ป่วย COMA เกร็งมากจนอ้าปากไม่ขึ้น ทำให้ Intracranial pressure สูงขึ้น เกิด Brain Herniation ได้	ใช้ Blind Nasotracheal Intubation ถ้าไม่สำเร็จปรึกษาทีมวิสัญญีพิจารณาใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ Succinyl choline 1 mg/kg iv ช่วยโดย preoxygenation ด้วย 100 % O₂ เตรียมทางเลือกอื่นกรณีไม่สามารถใส่ ET tube ได้สำเร็จไว้ด้วย เช่น Esophageal tracheal combitube หรือ Cricothyroidotomy หรือ Tracheostomy
18. Severe Head injury กับ Shock	มักคิดว่าการที่คนไข้ BP drop เป็นเพราะ Head injury	Head injury ในรายที่ Severe BP จะขึ้นมากกว่า 200 mm.Hg ด้วยซ้ำ การที่คนไข้ Shock อาจเป็นจาก Internal hemorrhage ที่ Chest,Abdomen หรือมี Fracture pelvis หรือมี C-spine fracture with spinal cord injury ร่วมด้วย

19. ไม่พยายามป้องกัน secondary brain injury ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บต่อสมอง	- การปล่อยให้เกิด airway obstruction,hypoventilation ทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะ(ICP)สูงขึ้น และเกิด brain ischemia,brain edema,brain death ตามมา -การช่วยหายใจด้วย tidal volumeที่สูงเกินไป,respiratory rateที่เร็วเกินไป,inspiratory timeที่ยาวเกินไป ทำให้ความดันในช่องอกสูงกว่าที่จำเป็น ซึ่งทำให้ ICP สูงขึ้นด้วย -การไม่ใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ ปล่อยให้ผู้ป่วยดิ้น ไอ และต้านการช่วยหายใจ ทำให้ ICP สูงขึ้น - การดูดเสมหะโดยไม่ระมัดระวัง Hypoxemia,Hypoventilation การ Hyperinflate ปอดมากหรือเร็วเกินไป เป็นเหตุให้ ICP สูงขึ้นได้ - การไม่ไขเตียงให้ผู้ป่วยศีรษะสูงขึ้น 30 องศา เป็นเหตุให้ ICP สูงขึ้นได้ -การปล่อยให้ผู้ป่วยคอพับหรือมีการอุดกั้น venous return จากศีรษะ เป็นเหตุให้ ICP สูงขึ้น เช่น Hard collar เมื่อ rule out C-spine fracture ได้แล้ว ก็ควรเอาออกเสีย -การไม่ให้ O₂ therapy ในผู้ป่วยที่มี GCS ≤ 8 ทำให้เกิด Hypoxemia ได้ถึงร้อยละ 30-50 -การให้ Fluid resuscitation ไม่เหมาะสม เช่น การให้ hypotonic solution เร็ว(acetar,RLS,5%D/N/2) ทำให้เกิด Brain edema ได้ - การให้ dextrose solution ในภาวะ brain ischemia ทำให้เซลสมองใช้ glucose แบบ anaerobic จึงเกิด Lactic acid สะสมในเซลสมอง และเป็นสาเหตุของการทำลายเซลสมองได้ - การปล่อยให้ anemia ทำให้เกิด cerebral hypoxia ได้ ไม่ควรให้ Hct ต่ำกว่า 30-35 %	จัดทำมาตราฐานการดูแลรักษาผู้บาดเจ็บศีระที่ต้องได้รับการส่งต่อ

เดินตามอาจารย์สมจิต ชี้เจริญ ไปตามรอยระบบยา หน่วยผสมยาเคมีบำบัดและNutrition ของเราอยู่ติดภูเขาด้านหลังของรพ.ความชื้นสูงมาก ประกอบกับเป็นอาคารเก่า ทำให้มีคราบสนิม คราบตะไคร่ และเชื้อราปรากฎให้เห็นอยู่บนเพดานและผนังกำแพง พยายามแก้แล้วยังไม่สำเร็จ รอย้ายไปอาคารใหม่ เริ่มตามรอยกันตั้งแต่ได้รับใบ order มา เป็นใบ copy ไม่ค่อยชัด 1 ใบ กับ ใบสั่ง TPN 1 ใบ ที่แพทย์คำนวณและเขียนเติมมาให้ชัด ๆอีกใบ..อาจารย์หันมาบอกว่าหมอเค้าขยันนะ คุณเภสัช มีระบบการสอบทวนใบสั่ง เช็คค่า lab จาก SSB มีบันทึก Progress ของผู้ป่วยเป็นรายบุคคล ฟังแล้วอาจารย์ก็ถามว่าเราอยากได้อะไรที่ทำให้งานง่ายขึ้น และสอบทานดีขึ้น ทันต่อเวลา....ได้ข้อสรุปว่า computerized physician order entry น่าทำมาก ทำอันนี้ได้ขบวนการต่าง ๆ จะลื่นไหล ถามว่ายากไหมถ้าจะทำ คิดว่าไม่ยากเพราะหลายรพ.เขาทำกันแล้ว ไม่ใช่เรื่องใหม่ ....ทำเถอะครับ CPOE!!
จะไปตอบโจทย์ที่แพทย์ 10 % ยังไม่ใช้ PREPRINTED order ของ chemotherapy ด้วย เรื่องโปรแกรมคอมของเคมีบำบัดที่อยากได้ผมเขียนโปรแกรมไว้โดยใช้ microsoft access เสร็จตั้งแต่ปี 2556 มีระบบการเก็บข้อมูล และช่วยประเมิน side effect ต่าง ๆ ของยาเคมี มีสูตรเคมีและข้อบ่งชี้ มีตัวช่วยคำนวณ BSA คำนวณ dose ยาออกมาเสร็จ สั่ง print ได้เลย...เอาไปให้ programmer แล้วตอนที่รพ.จะซื้อ module เพิ่มจาก SSB สงสัยเขา ทำให้ไม่ได้ คงต้องดันกันต่อ นโยบาย ผอ.ก็เน้นจะให้มีเรื่อง EMR(electronic medical record)
อาจารย์พูดถึงศูนย์มะเร็ง ที่ไม่ใช่การรวมผู้ป่วยมาอยู่ที่เดียวกัน แต่เป็นการรวมผู้เกี่ยวข้องทั้งหลายที่ดูแลผู้ป่วยมะเร็งอยู่ อันนี้เป็นเรื่องที่อยู่ในแผนการซึ่งตอนแรกเป็นการรวมกลุ่มเพื่อผลักดันให้มีสถานที่ บุคลากร การดำเนินงาน ให้ผู้ป่วยที่ต้องได้รับยาเคมีบำบัด ปลอดภัย มากขึ้น จนปัจจุบันเรามีห้อง day care chemothrrapy และบุคลากรประจำ เป็นทีมทั้งแพทย์ พยาบาล เภสัช ช่วยกัน สนุกมาก ๆๆ ตอนนี้เรามี med onco แล้ว คงต้องคุยกัน วางระบบความปลอดภัยร่วมกัน เก็บข้อมูลต่าง ๆ ร่วมกัน เพื่อนำมาวิเคราะห์พัฒนางานต่อไป.
การบำรุงรักษาเครื่องผสมยาเคมี ก็คงต้องมีมืออาชีพมาตรวจมาออกใบรับรองมาตรฐาน....basic ที่ควรทำ คือ 5 ส....ของตั้งแกะกะขวางทางถูกถามเสมอว่าใช้ทำอะไร ไม่ได้ใช้ หรือ รอใช้ มีวิธีอื่นไหม เพื่อให้สภาพพื้นที่ปลอดภัย...
หยิบง่าย หายรู้ แยกประเภทให้เด็ดขาดชัดเจน ยาเคมี กับสารอาหารไม่มาปนกัน เน้นเรื่อง 5 ส...
ยาที่ต้องอยู่ในที่เย็น แน่ใจอย่างไรว่าไฟดับ ไฟตกแล้ว ไม่กระทบต่อคุณภาพยานั้น ๆ เช่น amphoteracin B เพราะพอเรามาทำงานตอนเช้าเราก็เห็นตู้เย๋นทำงาน อุณหภูมิ โอเค แต่เมื่อคืนไฟดับไปครึ่งชั่วโมง ไม่ใช่ 8 วินาที หลังเลิกงานไม่มีใครอยู่จะทราบอย่างไร??
บันทึกไว้กันลืม!!
ส่วนรูปถังแก๊สออกซิเจน ที่อยู่ใกล้คลังยา ท่านเห็นว่าเสี่ยงอยู่เหมือนกัน!!