แนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศรีษะ

Read More

เกร็ดความรู้เรื่องการบันทึกเวชระเบียน

การบันทึกเวชระเบียน

        เวชระเบียนมีความสำคัญมากขึ้นในปัจจุบัน ทั้งในมุมมองด้านมาตรฐานวิชาชีพและมุมมองในทางกฎหมาย

 การบันทึกข้อมูลการให้บริการอย่างมีคุณภาพ ทั้งกรณีผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก เป็นสิ่งสำคัญที่จะนำมาใช้เป็นหลักฐานทางการแพทย์ และสื่อสารข้อมูลในการดูแลรักษาผู้ป่วยระหว่างทีมสุขภาพให้สามารถนำมาใช้ในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยได้อย่างต่อเนื่อง เป็นการทบทวนทั้งในด้านกระบวนการดูแลรักษาและผลลัพธ์ เพื่อเป็นหลักประกันคุณภาพการดูแลรักษาว่ามีมาตรฐาน  โดยมีการทบทวนเวชระเบียนเพื่อตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่ถูกบันทึก และทบทวนกระบวนการทั้งหมดว่ามีส่วนบกพร่องที่ใด เพื่อนำไปใช้ในการปรับปรุงคุณภาพบริการ แก้ไขส่วนขาดต่าง ๆ อย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ เพื่อธำรงไว้ซึ่งคุณภาพและการพัฒนาคุณภาพการบริการอย่างต่อเนื่อง

ในกรณีที่มีการฟ้องร้องกันในชั้นศาล เวชระเบียนเป็นพยานหลักฐานสำคัญที่มีน้ำหนักมากในการค้นหาความจริงตามประเด็นข้อพิพาท หากมีการให้บริการแต่ไม่บันทึกไว้ในเวชระเบียน ก็ถือว่าไม่มีการให้บริการนั้น  มีคำกล่าวที่แสดงถึงความสำคัญของเวชระเบียนว่า “การบันทึกเวชระเบียนที่ดี เปรียบเสมือนมิตรแท้ แต่การบันทึกเวชระเบียนที่ไม่ดี เปรียบเสมือนเป็นศัตรูของผู้บันทึก”

บันทึกเวชระเบียนไม่ดีเสียหายอย่างไร

1.   ทำแต่ไม่บันทึก  ก็ถือว่าไม่ได้ทำ ขาดพยานหลักฐาน

2.   เข้าข่ายไม่ได้มาตรฐานวิชาชีพ........ประมาท

บันทึกเวชระเบียนที่ดีควรเป็นอย่างไร

1.   ลงบันทึกให้ทันต่อเหตุการณ์ ไม่ควรปล่อยให้ข้ามวันเพราะอาจหลงลืมรายละเอียดที่สำคัญบางอย่าง

2.   บันทึกตามลำดับของเวลาต่อเนื่องกันไป

3.   บันทึกตรงตำแหน่งที่กำหนดไว้สำหรับการบันทึกประเภทนั้น ๆ

4.   บันทึกการตรวจที่สำคัญเสมอ ทั้งที่ตรวจพบและไม่พบ  เช่น บันทึกว่า “ตรวจท้องแล้วไม่พบความผิดปกติ” แม้ภายหลังผู้ป่วยจะกลับมาด้วยอาการของไส้ติ่งอักเสบ เราก็ชี้แจงได้ว่าทำการตรวจผู้ป่วยอย่างรอบคอบแล้ว

5.   หลีกเลี่ยงการใช้ตัวย่อ แต่หากจำเป็นต้องใช้ก็ควรใช้เฉพาะตัวย่อที่เป็นสากล เพื่อป้องกันการสับสน

6.   ควรเขียนบันทึกด้วยหมึก ลายมืออ่านออกง่าย

7.   บันทึกอย่างเป็นระบบ กระชับ ตรงประเด็น เข้าใจง่าย ไม่คลุมเครือ และมีรายละเอียดครบถ้วน แสดงความเห็นอย่างมีเหตุผล ถูกต้องตามหลักวิชาการ และปราศจากอคติ เช่นการบันทึกเวชระเบียนแบบใช้ปัญหาเป็นหลัก( Problem Oriented Medical Record = POMR)

8.   อย่าลงวันที่ย้อนหลัง

9.   ลงวันที่ เวลา ลงชื่อ และตำแหน่งหน้าที่กำกับเสมอทุกครั้งที่บันทึก

10.   หลีกเลี่ยงความไม่สอดคล้องกันของเวชระเบียน ในกรณีที่มีการบันทึกโดยบุคคลหลายคน  

11.   ควรระมัดระวังในการบันทึกเรื่องที่เป็นเรื่องส่วนตัว หรือความลับของผู้ป่วย เพราะอาจจะมีผลเสียต่อผู้ป่วย

12.   ในการบันทึกประวัติ ต้องเขียนตามคำบอกเล่าของผู้ป่วย ไม่ใช้ศัพท์ทางแพทย์หรือสรุปเอาเองตามความคิดของผู้เขียน

13.   บันทึกเวชระเบียนทุกแผ่นควรมีชื่อผู้ป่วย เลขที่ทะเบียนประวัติ

14.   ไม่ควรเป็นบันทึกรายงาน โดยแสดงอารมณ์ หรือวิพากษ์วิจารณ์ผู้ป่วย หรือแพทย์คนอื่น ๆ

15.   ห้ามเปลี่ยนแปลง ปลอมแปลง ตกแต่ง ลบออก ขีดฆ่า ทำลาย เวชระเบียน เพราะมันแสดงถึงความไม่สุจริตและเป็นเหตุให้สงสัยว่าผู้กระทำสำนึกว่าตนมีความผิดจึงพยายามหาทางปกปิดความผิดของตน ในทางเทคนิกไม่ยากนักที่ทนายของคู่ความอีกฝ่ายจะนำสืบถึงความไม่น่าเชื่อถือของเวชระเบียน

หลักการแก้ไขเวชระเบียน

            เวชระเบียนเป็นเอกสารราชการ การแก้ไขเพิ่มเติมอาจถือได้ว่าเป็นการปลอมเอกสาร เจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องจึงไม่ควรแก้ไขเวชระเบียน

            หากมีความจำเป็นต้องแก้ไขในเวชระเบียน ต้องคำนึงถึงหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้

Y ไม่ควรขีดฆ่า หรือเพิ่มเติมข้อความใด ๆ ในเวชระเบียนเดิม

Y การแก้ไขใด ๆ ให้เขียนในเอกสารเวชระเบียนแผ่นใหม่เฉพาะที่ใช้สำหรับแก้ไขเพิ่มเติม โดยควรมีผู้ร่วมปฏิบัติงานในการรักษาพยาบาลอย่างน้อย ๑ คน และควรให้ผู้บังคับบัญชาอย่างน้อยหนึ่งคน ลงลายมือชื่อรับรองการแก้ไขเวชระเบียนด้วย

Y ควรกระทำทันทีที่ทราบหรือมีเหตุอันควรรู้ว่าจะต้องแก้ไขเวชระเบียนนั้น

Y ต้องบันทึกเหตุผลประกอบการแก้ไขด้วย

Y ไม่ควรแก้ไขเพิ่มเติมเวชระเบียนในรายที่เกิดข้อพิพาทแล้ว

Y กรณีแก้ไขเพิ่มเติมบันทึกการพยาบาลกระทำเช่นเดียวกับการแก้ไขเวชระเบียน

Y ตัวอย่างเช่น วันที่ ๑ ตรวจผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บตาซ้าย แต่บันทึกไว้ผิดว่าเจ็บตาขวา ต่อมาวันที่ ๓ ถึงได้รู้ว่าเขียนข้างผิด การแก้ไขที่ถูกต้องให้เขียนลงไว้ในวันที่ ๓ ว่า “ขอแก้ไขที่บันทึกไว้วันที่ ๑ จากตาขวาเป็นตาซ้าย” และให้หมายเหตุไว้ด้านข้างของส่วนที่ต้องการแก้ไข(วันที่ ๑)ว่า “มีการแก้ไข ให้ดูบันทึกของวันที่ ๓”

Read More

รวบรวมข้อผิดพลาดเกี่ยวกับการบาดเจ็บที่ศรีษะ

 ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศรีษะ

ปัญหา	ข้อผิดพลาด	การแก้ไข
1. มีประวัติสลบ	ปล่อยกลับบ้าน	ซักประวัติและAdmit  observe 24  ชั่วโมง
2.  บริเวณหนังศีรษะฟกช้ำ,บวมโน	ไม่ตรวจให้ละเอียด,ไม่ได้คลำบริเวณศีรษะให้ดี	ตรวจดูให้ครบถ้วนและบันทึกให้ชัดเจนว่ามี scalp contusion,hematoma บริเวณใด ขนาดใหญ่เพียงใด
3.  เลือดออกจากหนังศีรษะ	ใช้วิธีพันผ้าที่ศีรษะโดยไม่เย็บแผล ทำให้เสียเลือดมากและshock	ควรหยุดเลือดออกด้วยการเย็บแผลหลังจากตรวจดูและคลำก้นแผลแล้ว
4.  compound depressed fracture skull with bleeding from scalp and shock	ไม่ เย็บแผลเพื่อหยุดเลือดออกในระหว่างรอการส่งตัว	ควรเย็บแผลเพื่อหยุดเลือดออกไว้ก่อนจะ shock
5.  บาดแผลที่หนังศีรษะมีสิ่งแปลกปลอมตกค้าง	มีเศษผม,หิน,กรวด,ทราย เศษแก้วค้างคาหลังเย็บแล้ว	ควรเอาออกให้หมดโดยละเอียด
6.  แผลฉีกขาดหนังศีรษะถลกเปิดเป็นแผ่น(avulsion flap)	ใช้วิธีพันผ้าที่ศีรษะโดยไม่เย็บแผลทำให้เสียเลือดมากและshock	ควรเย็บแผลบริเวณบริเวณที่มีเลือดออก ก่อนพันผ้า
7.  แผลลึกเห็นกะโหลกศีรษะสงสัยมีกะโหลกแตกร่วมด้วยแล้ว Referเลย	ไม่คลำดูก่อนว่ามีกะโหลกแตกร่วมด้วยหรือไม่ รีบ Refer พันผ้าไม่เย็บแผลจะBleed และShock ขณะรอส่งตัวและรอแพทย์ Neuro	คลำดู ไม่มีกะโหลกแตกก็ทำแผลให้ดีแล้วเย็บได้เลย โดยไม่ต้องRefer (ยกเว้น severe flap laceration เย็บรอบ ๆ จุดที่มีเลือดออกก่อนพันผ้า แล้วจึง Admit มิฉะนั้นจะ shock ระหว่างรอ consult)
8.  เนื้อสมองไหลออกจากแผล	ไม่คลำดูว่ามีรอยกะโหลกแตกซ่อนอยู่ในแผลหรือไม่	ตรวจยกหนังศีรษะขึ้นมาดูและคลำอาจพบ Depressed fracture ซึ่งมี เยื่อหุ้มสมองฉีกขาดและเนื้อสมองไหล
9.  เนื้อสมองไหลจากหู	ไม่ดูให้ดีนึกว่าไขมันปนเลือด	ดูให้ดี เพราะจะแข็งกว่า และยืดหยุ่น มักจะสัมพันธ์กับ Fracture base of skull

ปัญหา	ข้อผิดพลาด	การแก้ไข
10.  pupil dilate ขณะที่ conscious ยังดี (GCS=15)	นึกว่ามี Brain Herniation รีบ Refer ทั้ง ๆ ที่คนไข้ก็พูดรู้เรื่องดีตลอด	ไม่มีอะไร เพียงแต่อาจจะเป็น Direct trauma บริเวณ Eyeball หรือ optic nerve injury เท่านั้น
11.  pupil โตค่อยปรึกษาแพทย์ระหว่าง Observe	มักเขียนใน order เมื่อ Admit	ไม่ควรสั่งเช่นนั้นเพราะ pupil โต เมื่อขณะ Observe มักจะสายไปแล้วเสมอ ให้ดู Three baseline คือ Vital signs,GCS และ Brief Neurological Examination
12.  ปวดศีรษะ อาเจียน กินยังไม่ค่อยได้ แต่ผู้ป่วยยังรู้สึกตัวดี GCS=15 ก็ยังคงให้ Observe อาการต่อไป จน 1 วันผ่านไป 2 วันผ่านไป จน pupil dilated GCS=8	มักเข้าใจว่าคนไข้ที่ GCS=15 ไม่มีความจำเป็นต้องส่ง CT Brain โดยไม่ได้สนใจดู Vital signs,ไม่มี neurological examination และประเมินปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ	โปรดศึกษาแนวทางการดูแลผู้บาดเจ็บที่ศีรษะซึ่งต้องซักประวัติ ตรวจร่างกายเพื่อประเมินความเสี่ยงด้วยโดยเฉพาะกลุ่ม mild head injury ซึ่งมีโอกาสพลาดสูงเพราะอาการยังไม่แสดงในระยะแรก
13.  ผู้สูงอายุลื่นล้มหัวแตกมาเย็บแผลที่ห้องฉุกเฉิน แล้วกลับบ้านไปกลับมา OPD วันถัดมาว่าปวดหัวไม่หาย แพทย์สั่งยา paracetamal กับ dimenhydramine อีก 1 สัปดาห์ ยังไม่หายมาใหม่ก็ได้ยาอีก สุดท้ายย้ายไปตรวจ รพ.อื่น CT Brain เป็น Subdural hematoma	ไม่รู้ว่าเป็นอะไรให้ยาคนไข้กลับไปกิน แต่ก็ไม่หายสักที	ผู้สูงอายุมากกว่า 60 ปี ที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง(ดูรายละเอียดในแนวทาง)ในกรณีนี้คือมีอาการปวดศีรษะมาก ไม่หาย เป็นข้อบ่งชี้ต้องส่ง CT Brain ผู้สูงอายุปวดหัวเป็น ๆ หาย ๆ มีประวัติบาดเจ็บเล็ก ๆ น้อย ๆ ที่ศีรษะ ให้สงสัย Chronic subdural hematoma พบบ่อย บางทีนึกว่าปวดหัวจากโรคความดันโลหิตสูงที่เป็นอยู่ แต่ไม่ใช่ ซึ่งโรคนี้ผ่าตัดง่าย หายขาด และ Dramatic response เพราะฉะนั้นให้ CT Brain เสมอ
14.  มี Fracture skull ที่ Temporal หรือ Occipital แต่ conscious ดี	มักไม่เห็นรอย fracture ให้คนไข้กลับบ้าน กลับมาอีกที pupil dilated ต้อง Refer บางรายไปตายที่บ้าน บางรายก็มาตายที่ห้องฉุกเฉินไม่ทันได้ Refer	ขาดความชำนาญในการดูฟิล์ม และถ้าพบว่ามีควร CT Brain ทันทีไม่ควร Observe นานเกินไป เพราะว่าถ้า Herniate จะเกิดขึ้นทันที จน Refer ไม่ทัน,ไม่ควรให้กลับบ้านเด็ดขาด
15.  Observe ที่ ward ตอนหัวค่ำดี พอเช้า Coma หรือ Dead (Talk and Die ) In one night WHY?	มักประมาทเพราะเห็นว่าคนไข้ conscious ดี, ไม่ Investigate อะไรเลย ไม่มีการตรวจ neurological examination ความถี่ในการตรวจไม่เพียงพอที่จะให้ Early Detection Neurological Deterioration	-ควรสันนิษฐานประมาณการบาดเจ็บให้ชัดเจน โดยสังเกตร่องรอยหนังศีรษะบริเวณขมับและท้ายทอย อย่างน้อย film skull ก็บอกอะไรกับเราได้มากเพราะว่าถ้ามี fracture จะเสี่ยงต่อการมี Epidural hematoma อย่างมากและ Herniate และตายเร็วโดยที่เราช่วยไม่ทัน โดยเฉพาะ Temporal และ Occipital สำหรับคนไข้ moderate-severe Head injury GCS 12-3 มักจะส่ง CT Brain อยู่แล้วจึงมักจะพบก่อนเสมอ -มีแบบฟอร์มการบันทึกซึ่งจะช่วยให้ทำงานได้ง่ายขึ้น ไม่หลงลืม และสามารถส่งต่อข้อมูลให้กันอย่างถูกต้อง ครบถ้วน -มีแนวทางการปฏิบัติที่ชัดเจนและเหมาะสมทั้งที่ห้องฉุกเฉินและที่หอผู้ป่วย -ทำตามมาตราฐานการสังเกตุอาการที่วางแนวทางไว้ -จัดทำจัดหาสื่อการสอนเพื่อพัฒนาบุคคลากรให้มีความสามารถในการประเมินผู้บาดเจ็บได้อย่างมีประสิทธิภาพ
16.  เมา หรือสมองกระทบกระเทือนรุนแรงกันแน่ หรือมี Intracranial Hematoma และกำลัง Herniate ? ( ใกล้ตายแน่นอน )	คนไข้บาดเจ็บที่ศีรษะไม่ว่าหนักหรือเบา คืออาจได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรง แต่มีกลิ่นเหล้า หรือรู้ตัวมา แต่ต่อมาเอะอะโวยวาย มักคิดว่าคนไข้เมาแต่ไม่นานก็ Dead หรือ pupil dilated fixed GCS=3	ควรคิดไว้ก่อนว่า คนไข้เมาแล้วดิ้นเอะอะโวยวาย มี? หรืออาจเป็นได้ว่า มี -                    Diffuse primary brain injury -                    Massive Hematoma (Epidural/Subdural) -                    Brain contusion and laceration(พบบ่อยบริเวณFrontal and Temporal) ควร CT Brain ก่อนเสมอ
เมา หรือ สมองกระทบกระเทือนรุนแรงกันแน่		ควรมีระดับ แอลกอฮอล์ในกระแสเลือดมากกว่า 200 mg% จึงมีผลต่อการตรวจ GCS และสภาพเช่นนี้ เป็นอยู่ ไม่เกิน 6 ชม.ฉะนั้นผู้ป่วยที่มี GCS 13, 14 ให้ระวังพยาธิสภาพ ในสมองให้มาก ถ้าสังเกตอาการ 3 ชั่วโมงแล้วยังไม่เปลี่ยนแปลงดีขึ้น ควรส่ง CT Brain เลย ไม่ควรรอสังเกตต่อไปอีก ไม่ควรสั่งสังเกตอาการไว้ตลอดคืน แล้วค่อยมาประเมินอาการอีกครั้งในตอนเช้า จะเกิดอุบัติการณ์ผู้ป่วยมี Herniation แล้วทั้ง ๆ ที่สังเกตอาการในโรงพยาบาล
17.  Severe Head injury กับ Airway	พยายามที่จะใส่ Endotracheal Tube ที่ ER ผู้ป่วย COMA เกร็งมากจนอ้าปากไม่ขึ้น ทำให้ Intracranial pressure สูงขึ้น เกิด Brain Herniation ได้	ใช้ Blind Nasotracheal Intubation ถ้าไม่สำเร็จปรึกษาทีมวิสัญญีพิจารณาใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ Succinyl choline 1 mg/kg iv ช่วยโดย preoxygenation ด้วย 100 % O2 เตรียมทางเลือกอื่นกรณีไม่สามารถใส่ ET tube ได้สำเร็จไว้ด้วย เช่น Esophageal tracheal combitube หรือ Cricothyroidotomy หรือ Tracheostomy
18. Severe Head injury กับ Shock	มักคิดว่าการที่คนไข้ BP drop เป็นเพราะ Head injury	Head injury ในรายที่ Severe BP จะขึ้นมากกว่า 200 mm.Hg ด้วยซ้ำ การที่คนไข้ Shock อาจเป็นจาก Internal hemorrhage  ที่ Chest,Abdomen หรือมี Fracture pelvis หรือมี C-spine fracture with spinal cord injury ร่วมด้วย
19.  ไม่พยายามป้องกัน secondary brain injury ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บต่อสมอง	- การปล่อยให้เกิด airway obstruction,hypoventilation ทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะ(ICP)สูงขึ้น และเกิด brain ischemia,brain edema,brain death ตามมา -การช่วยหายใจด้วย tidal volumeที่สูงเกินไป,respiratory rateที่เร็วเกินไป,inspiratory timeที่ยาวเกินไป ทำให้ความดันในช่องอกสูงกว่าที่จำเป็น ซึ่งทำให้ ICP สูงขึ้นด้วย -การไม่ใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ ปล่อยให้ผู้ป่วยดิ้น ไอ และต้านการช่วยหายใจ ทำให้ ICP สูงขึ้น - การดูดเสมหะโดยไม่ระมัดระวัง Hypoxemia,Hypoventilation การ Hyperinflate ปอดมากหรือเร็วเกินไป เป็นเหตุให้ ICP สูงขึ้นได้ - การไม่ไขเตียงให้ผู้ป่วยศีรษะสูงขึ้น 30 องศา เป็นเหตุให้ ICP สูงขึ้นได้ -การปล่อยให้ผู้ป่วยคอพับหรือมีการอุดกั้น venous return จากศีรษะ เป็นเหตุให้ ICP สูงขึ้น เช่น Hard collar เมื่อ rule out C-spine fracture ได้แล้ว ก็ควรเอาออกเสีย -การไม่ให้ O2 therapy ในผู้ป่วยที่มี GCS ≤ 8 ทำให้เกิด Hypoxemia ได้ถึงร้อยละ 30-50 -การให้ Fluid resuscitation ไม่เหมาะสม เช่น การให้ hypotonic solution เร็ว(acetar,RLS,5%D/N/2) ทำให้เกิด Brain edema ได้ - การให้ dextrose solution ในภาวะ brain ischemia ทำให้เซลสมองใช้ glucose แบบ anaerobic จึงเกิด Lactic acid สะสมในเซลสมอง และเป็นสาเหตุของการทำลายเซลสมองได้ - การปล่อยให้ anemia ทำให้เกิด cerebral hypoxia ได้ ไม่ควรให้ Hct ต่ำกว่า 30-35 %	จัดทำมาตราฐานการดูแลรักษาผู้บาดเจ็บศีระที่ต้องได้รับการส่งต่อ

Read More