การบันทึกเวชระเบียน
เวชระเบียนมีความสำคัญมากขึ้นในปัจจุบัน
ทั้งในมุมมองด้านมาตรฐานวิชาชีพและมุมมองในทางกฎหมาย
การบันทึกข้อมูลการให้บริการอย่างมีคุณภาพ
ทั้งกรณีผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก เป็นสิ่งสำคัญที่จะนำมาใช้เป็นหลักฐานทางการแพทย์
และสื่อสารข้อมูลในการดูแลรักษาผู้ป่วยระหว่างทีมสุขภาพให้สามารถนำมาใช้ในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยได้อย่างต่อเนื่อง
เป็นการทบทวนทั้งในด้านกระบวนการดูแลรักษาและผลลัพธ์
เพื่อเป็นหลักประกันคุณภาพการดูแลรักษาว่ามีมาตรฐาน โดยมีการทบทวนเวชระเบียนเพื่อตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่ถูกบันทึก
และทบทวนกระบวนการทั้งหมดว่ามีส่วนบกพร่องที่ใด
เพื่อนำไปใช้ในการปรับปรุงคุณภาพบริการ แก้ไขส่วนขาดต่าง ๆ อย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ
เพื่อธำรงไว้ซึ่งคุณภาพและการพัฒนาคุณภาพการบริการอย่างต่อเนื่อง
ในกรณีที่มีการฟ้องร้องกันในชั้นศาล
เวชระเบียนเป็นพยานหลักฐานสำคัญที่มีน้ำหนักมากในการค้นหาความจริงตามประเด็นข้อพิพาท
หากมีการให้บริการแต่ไม่บันทึกไว้ในเวชระเบียน ก็ถือว่าไม่มีการให้บริการนั้น มีคำกล่าวที่แสดงถึงความสำคัญของเวชระเบียนว่า “การบันทึกเวชระเบียนที่ดี
เปรียบเสมือนมิตรแท้ แต่การบันทึกเวชระเบียนที่ไม่ดี เปรียบเสมือนเป็นศัตรูของผู้บันทึก”
บันทึกเวชระเบียนไม่ดีเสียหายอย่างไร
1. ทำแต่ไม่บันทึก ก็ถือว่าไม่ได้ทำ ขาดพยานหลักฐาน
2. เข้าข่ายไม่ได้มาตรฐานวิชาชีพ........ประมาท
บันทึกเวชระเบียนที่ดีควรเป็นอย่างไร
1. ลงบันทึกให้ทันต่อเหตุการณ์
ไม่ควรปล่อยให้ข้ามวันเพราะอาจหลงลืมรายละเอียดที่สำคัญบางอย่าง
2. บันทึกตามลำดับของเวลาต่อเนื่องกันไป
3. บันทึกตรงตำแหน่งที่กำหนดไว้สำหรับการบันทึกประเภทนั้น
ๆ
4. บันทึกการตรวจที่สำคัญเสมอ
ทั้งที่ตรวจพบและไม่พบ เช่น บันทึกว่า “ตรวจท้องแล้วไม่พบความผิดปกติ”
แม้ภายหลังผู้ป่วยจะกลับมาด้วยอาการของไส้ติ่งอักเสบ
เราก็ชี้แจงได้ว่าทำการตรวจผู้ป่วยอย่างรอบคอบแล้ว
5. หลีกเลี่ยงการใช้ตัวย่อ
แต่หากจำเป็นต้องใช้ก็ควรใช้เฉพาะตัวย่อที่เป็นสากล เพื่อป้องกันการสับสน
6. ควรเขียนบันทึกด้วยหมึก
ลายมืออ่านออกง่าย
7. บันทึกอย่างเป็นระบบ
กระชับ ตรงประเด็น เข้าใจง่าย ไม่คลุมเครือ และมีรายละเอียดครบถ้วน แสดงความเห็นอย่างมีเหตุผล
ถูกต้องตามหลักวิชาการ และปราศจากอคติ เช่นการบันทึกเวชระเบียนแบบใช้ปัญหาเป็นหลัก(
Problem Oriented Medical
Record = POMR)
8. อย่าลงวันที่ย้อนหลัง
9. ลงวันที่ เวลา ลงชื่อ
และตำแหน่งหน้าที่กำกับเสมอทุกครั้งที่บันทึก
10. หลีกเลี่ยงความไม่สอดคล้องกันของเวชระเบียน
ในกรณีที่มีการบันทึกโดยบุคคลหลายคน
11. ควรระมัดระวังในการบันทึกเรื่องที่เป็นเรื่องส่วนตัว
หรือความลับของผู้ป่วย เพราะอาจจะมีผลเสียต่อผู้ป่วย
12. ในการบันทึกประวัติ
ต้องเขียนตามคำบอกเล่าของผู้ป่วย ไม่ใช้ศัพท์ทางแพทย์หรือสรุปเอาเองตามความคิดของผู้เขียน
13. บันทึกเวชระเบียนทุกแผ่นควรมีชื่อผู้ป่วย
เลขที่ทะเบียนประวัติ
14. ไม่ควรเป็นบันทึกรายงาน
โดยแสดงอารมณ์ หรือวิพากษ์วิจารณ์ผู้ป่วย หรือแพทย์คนอื่น ๆ
15. ห้ามเปลี่ยนแปลง
ปลอมแปลง ตกแต่ง ลบออก ขีดฆ่า ทำลาย เวชระเบียน เพราะมันแสดงถึงความไม่สุจริตและเป็นเหตุให้สงสัยว่าผู้กระทำสำนึกว่าตนมีความผิดจึงพยายามหาทางปกปิดความผิดของตน
ในทางเทคนิกไม่ยากนักที่ทนายของคู่ความอีกฝ่ายจะนำสืบถึงความไม่น่าเชื่อถือของเวชระเบียน
หลักการแก้ไขเวชระเบียน
เวชระเบียนเป็นเอกสารราชการ
การแก้ไขเพิ่มเติมอาจถือได้ว่าเป็นการปลอมเอกสาร
เจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องจึงไม่ควรแก้ไขเวชระเบียน
หากมีความจำเป็นต้องแก้ไขในเวชระเบียน
ต้องคำนึงถึงหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้
Y
ไม่ควรขีดฆ่า หรือเพิ่มเติมข้อความใด ๆ
ในเวชระเบียนเดิม
Y
การแก้ไขใด ๆ
ให้เขียนในเอกสารเวชระเบียนแผ่นใหม่เฉพาะที่ใช้สำหรับแก้ไขเพิ่มเติม
โดยควรมีผู้ร่วมปฏิบัติงานในการรักษาพยาบาลอย่างน้อย ๑ คน
และควรให้ผู้บังคับบัญชาอย่างน้อยหนึ่งคน
ลงลายมือชื่อรับรองการแก้ไขเวชระเบียนด้วย
Y
ควรกระทำทันทีที่ทราบหรือมีเหตุอันควรรู้ว่าจะต้องแก้ไขเวชระเบียนนั้น
Y
ต้องบันทึกเหตุผลประกอบการแก้ไขด้วย
Y
ไม่ควรแก้ไขเพิ่มเติมเวชระเบียนในรายที่เกิดข้อพิพาทแล้ว
Y
กรณีแก้ไขเพิ่มเติมบันทึกการพยาบาลกระทำเช่นเดียวกับการแก้ไขเวชระเบียน
Y
ตัวอย่างเช่น วันที่ ๑
ตรวจผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บตาซ้าย แต่บันทึกไว้ผิดว่าเจ็บตาขวา ต่อมาวันที่ ๓
ถึงได้รู้ว่าเขียนข้างผิด การแก้ไขที่ถูกต้องให้เขียนลงไว้ในวันที่ ๓ ว่า “ขอแก้ไขที่บันทึกไว้วันที่ ๑
จากตาขวาเป็นตาซ้าย”
และให้หมายเหตุไว้ด้านข้างของส่วนที่ต้องการแก้ไข(วันที่ ๑)ว่า “มีการแก้ไข ให้ดูบันทึกของวันที่ ๓”
