HA

เดินตามอาจารย์สมจิต ชี้เจริญ ไปตามรอยระบบยา หน่วยผสมยาเคมีบำบัดและNutrition ของเราอยู่ติดภูเขาด้านหลังของรพ.ความชื้นสูงมาก ประกอบกับเป็นอาคารเก่า ทำให้มีคราบสนิม คราบตะไคร่ และเชื้อราปรากฎให้เห็นอยู่บนเพดานและผนังกำแพง พยายามแก้แล้วยังไม่สำเร็จ รอย้ายไปอาคารใหม่ เริ่มตามรอยกันตั้งแต่ได้รับใบ order มา เป็นใบ copy ไม่ค่อยชัด 1 ใบ กับ ใบสั่ง TPN 1 ใบ ที่แพทย์คำนวณและเขียนเติมมาให้ชัด ๆอีกใบ..อาจารย์หันมาบอกว่าหมอเค้าขยันนะ คุณเภสัช มีระบบการสอบทวนใบสั่ง เช็คค่า lab จาก SSB มีบันทึก Progress ของผู้ป่วยเป็นรายบุคคล ฟังแล้วอาจารย์ก็ถามว่าเราอยากได้อะไรที่ทำให้งานง่ายขึ้น และสอบทานดีขึ้น ทันต่อเวลา....ได้ข้อสรุปว่า computerized physician order entry น่าทำมาก ทำอันนี้ได้ขบวนการต่าง ๆ จะลื่นไหล ถามว่ายากไหมถ้าจะทำ คิดว่าไม่ยากเพราะหลายรพ.เขาทำกันแล้ว ไม่ใช่เรื่องใหม่ ....ทำเถอะครับ CPOE!!
จะไปตอบโจทย์ที่แพทย์ 10 % ยังไม่ใช้ PREPRINTED order ของ chemotherapy ด้วย เรื่องโปรแกรมคอมของเคมีบำบัดที่อยากได้ผมเขียนโปรแกรมไว้โดยใช้ microsoft access เสร็จตั้งแต่ปี 2556 มีระบบการเก็บข้อมูล และช่วยประเมิน side effect ต่าง ๆ ของยาเคมี มีสูตรเคมีและข้อบ่งชี้ มีตัวช่วยคำนวณ BSA คำนวณ dose ยาออกมาเสร็จ สั่ง print ได้เลย...เอาไปให้ programmer แล้วตอนที่รพ.จะซื้อ module เพิ่มจาก SSB สงสัยเขา ทำให้ไม่ได้ คงต้องดันกันต่อ นโยบาย ผอ.ก็เน้นจะให้มีเรื่อง EMR(electronic medical record)
อาจารย์พูดถึงศูนย์มะเร็ง ที่ไม่ใช่การรวมผู้ป่วยมาอยู่ที่เดียวกัน แต่เป็นการรวมผู้เกี่ยวข้องทั้งหลายที่ดูแลผู้ป่วยมะเร็งอยู่ อันนี้เป็นเรื่องที่อยู่ในแผนการซึ่งตอนแรกเป็นการรวมกลุ่มเพื่อผลักดันให้มีสถานที่ บุคลากร การดำเนินงาน ให้ผู้ป่วยที่ต้องได้รับยาเคมีบำบัด ปลอดภัย มากขึ้น จนปัจจุบันเรามีห้อง day care chemothrrapy และบุคลากรประจำ เป็นทีมทั้งแพทย์ พยาบาล เภสัช ช่วยกัน สนุกมาก ๆๆ ตอนนี้เรามี med onco แล้ว คงต้องคุยกัน วางระบบความปลอดภัยร่วมกัน เก็บข้อมูลต่าง ๆ ร่วมกัน เพื่อนำมาวิเคราะห์พัฒนางานต่อไป.
การบำรุงรักษาเครื่องผสมยาเคมี ก็คงต้องมีมืออาชีพมาตรวจมาออกใบรับรองมาตรฐาน....basic ที่ควรทำ คือ 5 ส....ของตั้งแกะกะขวางทางถูกถามเสมอว่าใช้ทำอะไร ไม่ได้ใช้ หรือ รอใช้ มีวิธีอื่นไหม เพื่อให้สภาพพื้นที่ปลอดภัย...
หยิบง่าย หายรู้ แยกประเภทให้เด็ดขาดชัดเจน ยาเคมี กับสารอาหารไม่มาปนกัน เน้นเรื่อง 5 ส...
ยาที่ต้องอยู่ในที่เย็น แน่ใจอย่างไรว่าไฟดับ ไฟตกแล้ว ไม่กระทบต่อคุณภาพยานั้น ๆ เช่น amphoteracin B เพราะพอเรามาทำงานตอนเช้าเราก็เห็นตู้เย๋นทำงาน อุณหภูมิ โอเค แต่เมื่อคืนไฟดับไปครึ่งชั่วโมง ไม่ใช่ 8 วินาที หลังเลิกงานไม่มีใครอยู่จะทราบอย่างไร??
บันทึกไว้กันลืม!!
ส่วนรูปถังแก๊สออกซิเจน ที่อยู่ใกล้คลังยา ท่านเห็นว่าเสี่ยงอยู่เหมือนกัน!!

Read More

แนวทางปฏิบัติผู้ป่วยดื่มแอลกอฮอล์

Read More

ใบinformed consent Laparoscopic Cholecystectomy

Read More

แบบบันทึกประวัติ ตรวจร่างกาย มะเร็งเต้านม

เป็นแบบบันทึกทำไว้ให้แพทย์ นศพ.ใช้เพื่อช่วยแก้ปัญหาคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอกครับ คล้าย ๆ เป็น ตัวช่วย check ไม่ให้ลืมประเด็นที่ควรจะประเมิน ในผู้ป่วยที่มาด้วยก้อนเต้านม หรือมะเร็งเต้านม ทำไว้เพื่อเป็นแนวทางตัวอย่างให้นศพ.ได้เห็นด้วยครับ

Read More

All humans make mistakes.

ความผิดพลาดทางการแพทย์เป็นเรื่องซับซ้อนเรื่องหนึ่ง แต่ตัวความผิดพลาดเองก็เป็นส่วนหนึ่งของการเกิดมาเป็นคนด้วย ทุกคนมีโอกาสทำพลาด เราจึงควรเตรียมพร้อมไว้เสมอว่าความผิดพลาดมีโอกาสเกิดขึ้น ในบางสังคมยังคงมีความเชื่อว่าบุคลากรที่ทำพลาดเป็นบุคลากรที่ไม่ดี หรือ ไม่มีความสามารถเพียงพอ เมื่อมีความผิดพลาดเกิดขึ้น จึงต้องปกปิดไว้ เพราะถ้านำมาบอกกล่าวกันก็จะถูกตำหนิ ถูกลงโทษ ความผิดพลาดจึงไม่ถูกนำมาเป็นบทเรียน
การวิเคราะห์หาสาเหตุราก(root cause analysis) เน้นที่ระบบ ไม่เน้นที่ผู้ปฏิบัติแต่ละคน เน้นหาวิธีป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการซ้ำ ไม่เน้นเรื่องการตำหนิ การลงโทษ ทุกครั้งที่มี adverse events เกิดขึ้นจะสันนิษฐานไว้ก่อนว่า เป็นความล้มเหลวของระบบ ไม่ใช่ความผิดของใครคนใดคนหนึ่ง
ข้อร้องเรียนของผู้ป่วย ช่วยให้เรามองเห็นจุดอ่อน หรือโอกาสในการพัฒนาปรับปรุงบริการให้ดีขึ้น ช่วยให้เรารักษามาตรฐานในการดูแลผู้ป่วย ลดความถี่ในการฟ้องร้องทางกฎหมาย เป็นวิชาชีพหรือหน่วยบริการที่ได้รับความไว้วางใจจากสังคม ในช่วงชีวิตการทำงานของเรา คนส่วนใหญ่มีโอกาสได้รับข้อร้องเรียนจากผู้ป่วย ข้อร้องเรียนนี้ไม่ใช่สิ่งชี้บ่งว่าบุคลากรท่านนั้นเป็นคนไม่ดี หรือไม่มีความสามารถ แม้แต่บุคลากรที่มีความตั้งใจดี ระมัดระวังและเชี่ยวชาญก็ยังเคยทำผิดพลาด  และบางครั้งผู้ป่วยก็มีความคาดหวังที่สูงเกินไปจากความเป็นจริง ความผิดพลาดทางการแพทย์ก็เป็นความผิดพลาดชนิดหนึ่ง คนทุกคนมีโอกาสผิดพลาดด้วยกันทั้งสิ้น
เราพึงเตรียมพร้อมสำหรับความผิดพลาดที่จะเกิดขึ้น เรียนรู้ ค้นหาสภาวะที่จะทำให้เกิดข้อผิดพลาด และหาวิธีรับมือ เรียนรู้จากข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้นทั้งจากตนเองและผู้อื่น

Tips to limit the potential errors caused by humans

• Avoid reliance on memory
• Simplify process
• Standardize common process and procedures
• Routinely use checklists
• Decrease reliance on vigilance

Read More

บันทึกประวัติ ตรวจร่างกาย ผู้ป่วยมะเร็งเต้านม

แบบบันทึกประวัติ ตรวจร่างกาย ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมครับ

Read More

บันทึกการผ่าตัดModified Radical Mastectomy

บันทึกการผ่าตัด modified radical mastectomy
เพื่อให้มีรายละเอียด ที่ควรปรากฎในบันทึกการผ่าตัด มิใช่บันทึกเพียงคำว่า MRM was done. หรือ modified radical mastectomy was done. พยามทำให้ไม่เกินหนึ่งหน้าครับ ลองพิจารณาปรับใช้ตามความเหมาะสมครับ.

Read More

การยึดท่อระบายด้วยที่รัดสายไฟ

Read More

ตัวอย่างปัญหาเพื่อการเรียนรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยที่ต่อท่อระบายทรวงอกแบบสามขวด

Read More

แบบทดสอบก่อนเรียนเรื่องการดูแลผู้ป่วยใส่ท่อระบายทรวงอก

Read More

เข็มขัดรัดสายไฟช่วยปิดแผล

Read More

การใช้ถุงเก็บปัสสาวะในผู้ป่วยบาดเจ็บทรวงอก

Read More

การใช้ถุงเก็บปัสสาวะกับภาวะspontaneous pneumothorax

Read More

ลมปุดในขวดที่สองของระบบท่อระบายทรวงอกแบบต่อสามขวด

Read More

กาลักน้ำในระบบท่อระบายทรวงอก

Read More

ท่อระบายทรวงอกเลื่อนหลุด

Read More

เข็มขัดรัดสายไฟช่วยปิดแผล

ผู้ป่วยค่อนข้างอ้วนโดนหมาไล่กัดมอเตอร์ไซด์ล้ม มี knee dislocation และ popliteal artery injury ต้อง resection and reconstruction with reversed saphenous vein graft และทำ fasciotomy ด้วย โดยปกติมักจะต้องไปทำ STSG ต่อภายหลัง แต่รายนี้ขี้เกียจทำการปลูกถ่ายผิวหนัง เลยใช้วิธีนี้ดู ค่อย ๆ ดึงทีละเล็กน้อย ในที่สุดเข้ามาปิดกันเองได้ หนังหนาเท่าเดิม ผู้ป่วยบอกโชคดี เพราะถ้าถูกตัดขา ภริยาทิ้งแน่ !!

Read More

การใช้ถุงเก็บปัสสาวะกับภาวะspontaneous pneumothorax

ใช้ดีจริง!ถุงละ 14 บาท!! ราคาเบา ๆ น้ำหนักเบา ๆ ผู้ป่วยสบาย ๆ!!

ผู้ป่วยที่มีภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเอง ที่มีปริมาณลมมาก หรือเกิดอาการหายใจไม่เพียงพอ มักจะได้รับการรักษาโดยการใส่ท่อระบายทรวงอก ต่อลงขวดน้ำซึ่งมีแท่งแก้วจุ่มใต้น้ำ 2 เซนติเมตร ทำหน้าที่เป็นวาล์วทางเดียวไม่ให้อากาศที่ระบายออกมาแล้วหรืออากาศภายนอกถูกดูดไหลย้อนกลับเข้าช่องอกได้ ผู้ป่วยจะต้องถูกใส่ท่อระบายติดกับขวดแก้วน้ำขนาด 1 ลิตรนี้ไว้จนกว่าลมจะหยุดรั่วและปอดขยายตัวดี โดยบางรายอาจต้องใส่ไว้นานถึง 14 วัน มีความไม่สะดวกในการเคลื่อนที่ ต้องคอยระวังไม่ยกขวดสูงกว่าระดับอก ต้องดูแลให้ขวดตั้งตรงไม่เอียง เพราะน้ำอาจถูกดูดเข้าช่องอก และแท่งแก้วพ้นน้ำ เกิดการดูดอากาศภายนอกเข้าช่องอกได้ หนักมีโอกาสหล่นแตก

ภายหลังจากที่พบว่าถุงเก็บปัสสาวะมีคุณสมบัติเป็นวาล์วทางเดียว เพราะตรงปลายท่อมีแผ่นพลาสติกประกบอยู่ และนำมาใช้ในการขนย้ายผู้ป่วยอุบัติเหตุที่มีภาวะเลือดและ/ หรือลมในโพรงเยื่อหุ้มปอดได้ดี จึงได้นำมาทดลองใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเอง เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความสะดวกในการทำกิจกรรมต่าง ๆ ได้มากขึ้น
ขั้นตอนการพัฒนา

1.   มีการทดสอบพบว่าถุงเก็บปัสสาวะมีคุณสมบัติเป็นวาล์วทางเดียว โดยการเป่าลมเข้าไปจนเต็มถุงแล้ว บีบถุงดูพบว่าลมไม่สามารถไหลย้อนกลับได้ และใส่น้ำผสมเบต้าดีนลงในถุง แล้วพลิกถุงกลับเอาด้านสายท่อลงต่ำพบว่าน้ำไม่สามารถไหลย้อนลงท่อได้

2.   ทดสอบการต้าน การระบาย โดยใส่น้ำลงไปในสายท่อระบายสูง 2 เซนติเมตร พบว่าน้ำสามารถไหลลงถุงได้โดยเร็วไม่เหลือค้าง

3.   ต่อท่อระบายทรวงอกลงถุงเก็บปัสสาวะได้ โดยในระยะแรกที่ลมยังรั่วมากถุงจะเต็มเร็ว ให้เปิดท่อระบายถุงปัสสาวะไว้ เพื่อให้ลมสามารถระบายออกสู่อากาศภายนอกได้

4.   สามารถทดลองปิดท่อระบายถุงปัสสาวะเพื่อสังเกตอัตราการรั่วของลมได้ในช่วงกลางวัน และเปิดทิ้งไว้เหมือนเดิมในช่วงกลางคืน

5.   เมื่อสังเกตพบว่าไม่มีลมรั่วแล้วไม่จำเป็นต้องหนีบท่อระบายทรวงอกไว้แล้วเอาผู้ป่วยไปเอ็กซเรย์เพื่อดูว่ามีลมค้างในช่องอกเพิ่มขึ้นหรือไม่ แต่ใช้วิธีปิดท่อระบายถุงปัสสาวะที่ไล่ลมจนหมดแล้วแทน และสังเกตการโป่งของถุงปัสสาวะ ว่ายังคงมีลมรั่วหรือไม่ โดยสามารถสอนให้ญาติหรือผู้ป่วยช่วยสังเกตการโป่งของถุงปัสสาวะได้ ถ้าไม่มีลมรั่วแล้ว และเอ็กซเรย์พบว่าปอดขยายตัวดีแล้ว ก็สามารถเอาท่อระบายทรวงอกออกได้

ผู้ป่วยสามารถถือถุงปัสสาวะ หรือใส่ย่ามสะพายไปทำกิจกรรมต่าง ๆ ได้สะดวกกว่าแบบขวดแก้ว
ประโยชน์และการนำไปใช้
ใช้ทดแทนระบบขวดแก้วแบบมีแท่งแก้วจุ่มใต้น้ำในผู้ป่วยที่มีภาวะลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเอง ทำให้สามารถทราบปริมาณลมที่รั่วออกมาได้ ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวทำกิจกรรมต่าง ๆ ได้สะดวกขึ้น และราคาไม่แพง

แสดงการทดสอบว่าถุงปัสสาวะมีคุณสมบัติเป็นวาล์วทางเดียวลมและน้ำไม่สามารถไหลย้อนได้และวาล์วพลาสติกที่อยู่ภายในถุงปัสสาวะ

ต้องคอยระวังตั้งตรง ไม่ยกสูงกว่าอก มีโอกาสตกแตก

แม้ต้องใส่ท่อระบายทั้งสองข้างก็หิ้วเดินไปทำกิจกรรมต่าง ๆ ได้สบาย

ใส่ถุงย่ามสะพายไม่ต้องหิ้วก็ได้

Read More

การเลื่อนหลุดของท่อระบายทรวงอกAMEE2015

นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 4 ถูกแบ่งออกเป็นสองกลุ่ม ๆ ละ 6 คน กลุ่มหนึ่งไม่แสดงวิธีการผูกที่ผู้สอนใช้ประจำให้ดู อีกกลุ่มจะสาธิตให้ดู ทั้งสองกลุ่มจะได้ดูคลิปวีดีโอแสดงการเลื่อนหลุดของท่อระบาย แล้วช่วยกันทำ root cause analysis จากนั้นช่วยกันคิดวิธีการผูกยึดท่อระบาย ผลปรากฎว่ากลุ่มที่ไม่สอนแสดง แนะนำแต่หลักการ สามารถคิดวิธีการ ได้เร็วกว่าและได้จำนวนชิ้นงานมากกว่ากลุ่มที่สอนแสดง เป็นการเรียนรู้ร่วมกันทั้งผู้เรียนและครูผู้สอน นำไปดัดแปลงใช้ในการแก้ป้ญหาให้เกิดความปลอดภัยกับผู้ป่วยได้ดีจริง ๆ สนุกด้วย!!

Read More