เกร็ดความรู้เรื่องการบันทึกเวชระเบียน

การบันทึกเวชระเบียน

        เวชระเบียนมีความสำคัญมากขึ้นในปัจจุบัน ทั้งในมุมมองด้านมาตรฐานวิชาชีพและมุมมองในทางกฎหมาย

 การบันทึกข้อมูลการให้บริการอย่างมีคุณภาพ ทั้งกรณีผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก เป็นสิ่งสำคัญที่จะนำมาใช้เป็นหลักฐานทางการแพทย์ และสื่อสารข้อมูลในการดูแลรักษาผู้ป่วยระหว่างทีมสุขภาพให้สามารถนำมาใช้ในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยได้อย่างต่อเนื่อง เป็นการทบทวนทั้งในด้านกระบวนการดูแลรักษาและผลลัพธ์ เพื่อเป็นหลักประกันคุณภาพการดูแลรักษาว่ามีมาตรฐาน  โดยมีการทบทวนเวชระเบียนเพื่อตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่ถูกบันทึก และทบทวนกระบวนการทั้งหมดว่ามีส่วนบกพร่องที่ใด เพื่อนำไปใช้ในการปรับปรุงคุณภาพบริการ แก้ไขส่วนขาดต่าง ๆ อย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ เพื่อธำรงไว้ซึ่งคุณภาพและการพัฒนาคุณภาพการบริการอย่างต่อเนื่อง

ในกรณีที่มีการฟ้องร้องกันในชั้นศาล เวชระเบียนเป็นพยานหลักฐานสำคัญที่มีน้ำหนักมากในการค้นหาความจริงตามประเด็นข้อพิพาท หากมีการให้บริการแต่ไม่บันทึกไว้ในเวชระเบียน ก็ถือว่าไม่มีการให้บริการนั้น  มีคำกล่าวที่แสดงถึงความสำคัญของเวชระเบียนว่า “การบันทึกเวชระเบียนที่ดี เปรียบเสมือนมิตรแท้ แต่การบันทึกเวชระเบียนที่ไม่ดี เปรียบเสมือนเป็นศัตรูของผู้บันทึก”

บันทึกเวชระเบียนไม่ดีเสียหายอย่างไร

1.   ทำแต่ไม่บันทึก  ก็ถือว่าไม่ได้ทำ ขาดพยานหลักฐาน

2.   เข้าข่ายไม่ได้มาตรฐานวิชาชีพ........ประมาท

บันทึกเวชระเบียนที่ดีควรเป็นอย่างไร

1.   ลงบันทึกให้ทันต่อเหตุการณ์ ไม่ควรปล่อยให้ข้ามวันเพราะอาจหลงลืมรายละเอียดที่สำคัญบางอย่าง

2.   บันทึกตามลำดับของเวลาต่อเนื่องกันไป

3.   บันทึกตรงตำแหน่งที่กำหนดไว้สำหรับการบันทึกประเภทนั้น ๆ

4.   บันทึกการตรวจที่สำคัญเสมอ ทั้งที่ตรวจพบและไม่พบ  เช่น บันทึกว่า “ตรวจท้องแล้วไม่พบความผิดปกติ” แม้ภายหลังผู้ป่วยจะกลับมาด้วยอาการของไส้ติ่งอักเสบ เราก็ชี้แจงได้ว่าทำการตรวจผู้ป่วยอย่างรอบคอบแล้ว

5.   หลีกเลี่ยงการใช้ตัวย่อ แต่หากจำเป็นต้องใช้ก็ควรใช้เฉพาะตัวย่อที่เป็นสากล เพื่อป้องกันการสับสน

6.   ควรเขียนบันทึกด้วยหมึก ลายมืออ่านออกง่าย

7.   บันทึกอย่างเป็นระบบ กระชับ ตรงประเด็น เข้าใจง่าย ไม่คลุมเครือ และมีรายละเอียดครบถ้วน แสดงความเห็นอย่างมีเหตุผล ถูกต้องตามหลักวิชาการ และปราศจากอคติ เช่นการบันทึกเวชระเบียนแบบใช้ปัญหาเป็นหลัก( Problem Oriented Medical Record = POMR)

8.   อย่าลงวันที่ย้อนหลัง

9.   ลงวันที่ เวลา ลงชื่อ และตำแหน่งหน้าที่กำกับเสมอทุกครั้งที่บันทึก

10.   หลีกเลี่ยงความไม่สอดคล้องกันของเวชระเบียน ในกรณีที่มีการบันทึกโดยบุคคลหลายคน  

11.   ควรระมัดระวังในการบันทึกเรื่องที่เป็นเรื่องส่วนตัว หรือความลับของผู้ป่วย เพราะอาจจะมีผลเสียต่อผู้ป่วย

12.   ในการบันทึกประวัติ ต้องเขียนตามคำบอกเล่าของผู้ป่วย ไม่ใช้ศัพท์ทางแพทย์หรือสรุปเอาเองตามความคิดของผู้เขียน

13.   บันทึกเวชระเบียนทุกแผ่นควรมีชื่อผู้ป่วย เลขที่ทะเบียนประวัติ

14.   ไม่ควรเป็นบันทึกรายงาน โดยแสดงอารมณ์ หรือวิพากษ์วิจารณ์ผู้ป่วย หรือแพทย์คนอื่น ๆ

15.   ห้ามเปลี่ยนแปลง ปลอมแปลง ตกแต่ง ลบออก ขีดฆ่า ทำลาย เวชระเบียน เพราะมันแสดงถึงความไม่สุจริตและเป็นเหตุให้สงสัยว่าผู้กระทำสำนึกว่าตนมีความผิดจึงพยายามหาทางปกปิดความผิดของตน ในทางเทคนิกไม่ยากนักที่ทนายของคู่ความอีกฝ่ายจะนำสืบถึงความไม่น่าเชื่อถือของเวชระเบียน

หลักการแก้ไขเวชระเบียน

            เวชระเบียนเป็นเอกสารราชการ การแก้ไขเพิ่มเติมอาจถือได้ว่าเป็นการปลอมเอกสาร เจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องจึงไม่ควรแก้ไขเวชระเบียน

            หากมีความจำเป็นต้องแก้ไขในเวชระเบียน ต้องคำนึงถึงหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้

Y ไม่ควรขีดฆ่า หรือเพิ่มเติมข้อความใด ๆ ในเวชระเบียนเดิม

Y การแก้ไขใด ๆ ให้เขียนในเอกสารเวชระเบียนแผ่นใหม่เฉพาะที่ใช้สำหรับแก้ไขเพิ่มเติม โดยควรมีผู้ร่วมปฏิบัติงานในการรักษาพยาบาลอย่างน้อย ๑ คน และควรให้ผู้บังคับบัญชาอย่างน้อยหนึ่งคน ลงลายมือชื่อรับรองการแก้ไขเวชระเบียนด้วย

Y ควรกระทำทันทีที่ทราบหรือมีเหตุอันควรรู้ว่าจะต้องแก้ไขเวชระเบียนนั้น

Y ต้องบันทึกเหตุผลประกอบการแก้ไขด้วย

Y ไม่ควรแก้ไขเพิ่มเติมเวชระเบียนในรายที่เกิดข้อพิพาทแล้ว

Y กรณีแก้ไขเพิ่มเติมบันทึกการพยาบาลกระทำเช่นเดียวกับการแก้ไขเวชระเบียน

Y ตัวอย่างเช่น วันที่ ๑ ตรวจผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บตาซ้าย แต่บันทึกไว้ผิดว่าเจ็บตาขวา ต่อมาวันที่ ๓ ถึงได้รู้ว่าเขียนข้างผิด การแก้ไขที่ถูกต้องให้เขียนลงไว้ในวันที่ ๓ ว่า “ขอแก้ไขที่บันทึกไว้วันที่ ๑ จากตาขวาเป็นตาซ้าย” และให้หมายเหตุไว้ด้านข้างของส่วนที่ต้องการแก้ไข(วันที่ ๑)ว่า “มีการแก้ไข ให้ดูบันทึกของวันที่ ๓”